26 กรกฏาคม 2012

Hyperacute T wave

Hyperacute T wave

เมื่อหลอดเลือดหัวใจอุดตัน กล้ามเนื้อหัวใจจะเกิดการขาดเลือดซึ่งแสดงผ่านคลื่นไฟฟ้าหัวใจได้ 3 แบบคือ ischemia, injury และ infarction ¦ภาวะ ischemia จะเกิดขึ้นแรกสุดของการขาดเลือด โดยแสดงให้เห็นเพียงการเปลี่ยนแปลงของ T wave เท่านั้น ส่วนภาวะ infarction จะเป็นระยะสุดท้าย ดังนั้น ผู้ป่วย acute myocardial infarction (AMI) หากได้รับการตรวจคลื่นหัวใจในเวลาอันรวดเร็วตั้งแต่ระยะเริ่มต้น อาจพบเพียงความผิดปกติของคลื่นหัวใจเฉพาะที่ T wave เท่านั้น ที่เรียกว่าภาวะ hyperacute T wave โดยพบว่า T wave มีลักษณะสูงกว่าปกติ และ prolonged QT interval เนื่องจากลักษณะ hyperacute T wave เป็นภาวะที่แสดงการเกิด subendocardial ischemia

                ตามปกติเลือดที่ไปเลี้ยง subepicardium จะมากกว่า subendocardium ของ ventricle เมื่อเกิดการขาดเลือด จึงมีผลต่อ subendocardium มากกว่า epicardium นอกจากนี้ การขาดเลือดอาจทำให้แรงดันใน ventricle สูงขึ้น มีผลทำให้ subendocardial vessel ถูกกดให้ตีบแคบมากขึ้น ดังนั้น ภาวะ subendocardial ischemia จึงเกิดได้ง่ายและรุนแรงกว่า subepicardial ischemia

                ภาวะ subendocardial ischemia ที่เกิดขึ้นนี้ ไม่สามารถทำให้ทิศทางของ repolarization ตามปกติของหัวใจจาก subepicardium (ซึ่งยังคงปกติอยู่) เข้าไปสู่ subendocardial ที่เกิดขึ้นช้ากว่า (มากขึ้น) คลื่นไฟฟ้าหัวใจจึงแสดงให้เห็นเพียง QT interval ยาวขึ้น ในขณะที่ T wave หัวตั้ง (up right) และมักจะสูงขึ้นด้วย เนื่องจาก ส่วนของ subendocardium ยังคงเกิด repolarization ต่ออีกชั่วขณะหลังจาก repolarization ของ subepicardial ได้สิ้นสุดไปแล้ว 

 

การแยก Hyperacute T wave จาก T wave ปกติ (ตารางที่ 1)

  • T wave ปกติจะสูงไม่เกิน 5-7 mm ดังนั้น T wave ที่สูงเกิน 8-9 mm ขึ้นไปอาจเป็น tall T wave หรือ hyperacute T wave (รูปที่ 6 A)
  • T wave ปกติมักจะไม่สมมาตร (asymmetric) โดยพบว่า ด้านขาขึ้นจะมีความชันน้อยกว่าขาลง ในขณะที่ hyperacute T wave จะสมมาตร (symmetric) โดยมีความชันมากกว่าปกติเท่าๆกันทั้งสองด้าน
  • Hyperacute T wave ไม่จำเป็นต้องมีลักษณะเป็น tall peak T wave บางครั้งอาจมีความกว้างได้มาก (tall & wide รูปที่ 6 B) โดยเฉพาะในรายที่มีส่วนของ ST elevation รวมอยู่ใน initial slope
001.jpg

รูปที่ 1 แสดงภาวะ hyperacute T wave

  1. Tall peak T wave
  2. Tall & wide base T wave

ตารางที่ 1 เปรียบเทียบความแตกต่างระหว่าง hyperacute T wave กับ T wave ปกติ                                                  

Hyperacute T waveNormal T wave
  • สูงมากกว่า 8-9 มม.
  • ค่อนข้างสมมาตร
  • คงอยู่ชั่วคราว (transient)
  • อาจจะแคบหรือกว้างกว่าปกติ
  • สูงน้อยกว่า 5-7 มม.
  • ไม่สมมาตร
  • ไม่เปลี่ยนแปลง

ภาวะอื่นที่อาจพบลักษณะความผิดปกติของ T wave คล้าย hyperacute T waves (ตารางที่ 2) ที่พบบ่อยได้แก่ benign early repolarization (BEP), hyperkalemia, left ventricular hypertrophy (LVH), left bundle branch block (LBBB) และ quinidine effect (ปัจจุบันไม่มียานี้ใช้แล้ว)

การแยก Hyperacute T wave จาก BEP โดย ECG อย่างเดียวนั้นเป็นไปได้ยาก แต่สามารถแยกได้จากอาการทางคลินิก ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการที่เข้าได้กับ acute coronary syndrome ให้นึกว่าน่าจะ เป็น hyperacute T wave จาก ischemia ไว้ก่อน จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่า เป็นจากอย่างอื่น ในขณะที่ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการใดเลยที่เข้ากับ ACS เช่น ผู้ป่วยที่มาตรวจสุขภาพประจำปี ก็สามารถวินิจฉัยเป็น early repolarization ได้อย่างปลอดภัย

ส่วนภาวะ hyperkalemia, LVH และ LBBB มักจะพบร่วมกับ QRS ที่กว้างกว่าปกติ ดังนั้น ถ้าพบ tall T wave ร่วมกับ QRS complex ที่ดูปกติ มีความเป็นไปได้สูงที่จะเป็น hyperacute T wave หรือ BEP แต่ถ้า QRS complex ผิดปกติ คงต้องหาข้อมูลอื่นๆในการแยก เช่น ประวัติโรคประจำตัว โดยเฉพาะภาวะไตวายเรื้อรัง จากคลื่นไฟฟ้าหัวใจเดิม ระดับโปแตสเซี่ยมในเลือด และเอกซเรย์ปอด เป็นต้น

 

ตารางที่ 2 การแยกความผิดปกติของ T wave ที่คล้าย hyperacute T wave

Benign early repolarization

ไม่มีอาการแสดงของกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด

Hyperkalemia

QRS มักจะกว้าง, โรคประจำตัว, ระดับโปแตส เซียม

LVH, LBBB

QRS กว้างและสูง, ประวัติและคลื่นไฟฟ้าหัวใจเดิม

 แม้ภาวะ hyperacute T wave จะแสดงถึง subendocardium ischemia และอาจนำไปสู่ภาวะ STEMI แต่คลื่นไฟฟ้าหัวใจดังกล่าว ยังไม่ใช่ diagnostic ECG finding ในการวินิจฉัยภาวะ AMI จำเป็นต้อง monitor ติดตามดูการเปลี่ยนแปลงของ ST segment อย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ST segment ที่ยกสูงขึ้น บางครั้งอาจยกสูงขึ้นเพียงเล็กน้อย และมีจุด take-off points (J-point) ต่อเนื่องไปกับ hyperacute T wave ทำให้แยกยากจาก benign early repolarization

หัวข้อที่เกี่ยวข้อง

- การรักษาทุนมนุษย์ (ตอนจบ)
- สงครามกับชีวิต (ตอนแรก)
- การรักษาทุนมนุษย์ (ตอนแรก)
- จากจานบินสู่กระทงหลงทาง
- ความเครียดจากการทำงาน
 
© 2011-2012 All Contents are copyright reserved by CardioOK
Design by MEALphotography.com